Спить як немовля — фраза, що відбиває наші кончини про дитячий сон як про щось ідеальне, зразку для наслідування. Проте чи усі батьки маленьких дітей погодяться з таким твердженням? Відповідати на це питання належить фахівцям, робота яких пов’язана з вивченням і лікуванням дитячого сну — врачам-сомнологам.
Сомнология — нова галузь медичної науки, що з’явилася в середині XX століття. Вона вивчає стан людини під час сну. Такий юний вік цієї науки пов’язаний з тим, що тільки в минулому столітті учені навчилися реєструвати процеси, що відбуваються в організмі людини уві сні. Для цього використовується метод полисомнографии, що включає реєстрацію біопотенціалів мозку, м’язової активності і ряду інших показників, спираючись на які фахівець може визначити, в якій стадії сну знаходиться людина, і що в цей час з ним відбувається.
Завдяки полисомнографии вдалося виділити різні стадії сну : дрімота(1 стадія), неглибокий сон(2 стадія), глибокий сон(3 і 4 стадії) і сон з сновидіннями(фаза швидкого сну). З впровадженням цього методу були проведені тисячі досліджень для визначення нормативних показників сну дорослих і дітей. Особлива увага приділялася вивченню ролі сну в житті людини. В результаті було показано, що сон є не пасивним, а активним станом, під час якого відбуваються важливі фізичні і психічні процеси : ростуть і діляться клітини, видаляються з організму токсини, переробляється і складується в пам’яті отримана за день інформація. Проведені дослідження і того, як змінюються характеристики сну у міру дорослішання людини.
Сон дитини
Новонароджене немовля спить 18 годин на добу, відволікаючись від цього солодкого стану тільки для того, щоб поїсти. При цьому його сон наполовину складається з так званої активної фази, яка у дорослих асоційована з переглядом сновидінь(у маленьких дітей довести наявність сновиденческой активності не представляється можливим). В процесі подальшого розвитку доля активної фази сну неухильно зменшується. У дорослих вона займає тільки 20% загального часу сну. Загальна тривалість сну у грудних дітей зменшується до 14 годин до напівроку і 13 — до року життя. Плутати день з ніччю малюк зазвичай перестає до 1,5 місячного віку — в цей час у нього з’являється період пильнування, прив’язаний до денного часу. У дитини активно йде дозрівання мозкових структур, що відповідають за роботу внутрішнього годинника, що реагує на зміну рівня освітленості.
А батьки своєю поведінкою повинні підкреслювати різницю між денним і нічним часом доби(вночі — низький рівень освітлення, тихий голос, мінімальна взаємодія з дитиною; вдень — все навпаки). До віку 3 місяців приблизно 70% дітей сплять безперервно від вечірнього до уранішнього годування, а в рік ця цифра досягає 90%. Відбувається і поступовий перехід від багаторазового денного сну до 2-х разовому в 1 рік і до 1-разового — до віку 2 роки.
Порушення сну
Що є порушеннями сну у дітей грудного і раннього віку(до 3-х років) і як часто вони зустрічаються? Перш ніж давати відповідь на це питання, слід торкнутися нормальних феноменів, що виникають під час сну у дітей.
* Найбільш частим приводом для занепокоєння батьків вночі є плач або попхикування дитини уві сні. Чи є ці звуки сигналом тривоги, і чи слід негайно підходити і заспокоювати малюка? Лікарі вважають, що звуки під час сну є варіантом норми — це називається Фізіологічний нічний плач. Припускають, що таким чином знаходять вихід денні емоції і враження малюка, ймовірно, під час фази сну з сновидіннями. Окрім цього, фізіологічний плач несе скануючу функцію: дитина перевіряє наявність батьків і можливість отримати продержку і заспокоєння. Не отримавши підтвердження, він прокидається і плаче вже по-справжньому.
Проте негайне реагування навіть на неголосні нічні звуки з боку дитини може привести до непотрібних складнощів. Малюк не дістає можливості навчитися справлятися зі своєю нічною самотністю самостійно, самозаспокоюватися, відповідно і надалі він щоночі вимагатиме уваги батьків. Здатність самозаспокоєння у віці 1 року розвивається вже у 60-70% дітей.
* Іншим приводом для занепокоєння батьків є нічні пробудження малюка, під час яких потрібно участь дорослих. Пробудження вночі є нормальним елементом сну, воно відбувається при дії яких-небудь стимулів під час перебування в певних стадіях сну(дрімота або сон з сновидіннями). Оскільки ці стадії змінюються з певною періодичністю, що називається циклами сну(у грудних дітей це 50-60 хв.), то і можливості для пробудження виникають кілька разів за ніч.
Діти у віці 1 року пробуджуються в середньому 1-2 рази за ніч, потім, у більшості випадків, тут же засинають. При підвищеній увазі з боку батьків, невмінні самозаспокоюватися ці спочатку природні пробудження переростають в розлади сну.
* Часто батьки звертаються до лікаря з приводу здригань дитини уві сні(при цьому призначаються різноманітні обстеження, що не виявляють ніякої патології). Нині встановлено, що здригання при засипанні і під час поверхневих стадій сну є природним феноменом, пов’язаним зі зміною нервової збудливості в перехідних функціональних станах(від пильнування до сну і між стадіями сну), їх називають Гипническими миоклониями. У маленьких дітей цей феномен може проявлятися яскраво у зв’язку з тим, що гальмівні механізми нервової системи недостатньо сформовані, надалі вираженість здригань зменшуватиметься.
Типові розлади сну у дитини
Тепер познайомимося з розладами сну, що найчастіше зустрічаються, у дітей грудного і раннього віку. Поширеність порушень сну в цьому віковому періоді за науковими даними складає 15% — в кожній шостій сім’ї малюк погано спить.
Найчастіше спостерігаються инсомнии — труднощі засипання і/або підтримки безперервного сну дитини впродовж ночі. Лікарі розділяють инсомнии на первинні, де розлад сну є основною проблемою і розвивається саме по собі, і вторинні — проблеми сну, що відбивають наявність яких-небудь інших захворювань, частіше неврологічних, оскільки функцію сну організовує саме нервова система.
Наприклад, у вітчизняній дитячій неврологічній практиці у дітей першого року життя при виявленні порушень нервової регуляції(зміна м’язового тонусу, підвищена збудливість) часто ставиться діагноз перинатальне ураження нервової системи, відповідно, найчастіше порушення сну у цих дітей зв’язують саме з патологією нервової системи. У практиці американських педіатрів такий діагноз ставиться в десятки разів рідше, відповідно, і порушення сну, що виникають в цьому віці, розглядаються не як вторинні, із-за патології нервової системи, а як первинні, найчастіше обумовлені неправильним встановленням режиму сну дитини.
Далі в цій статті ми розглянемо найбільш поширені розлади сну, що стосуються саме первинних инсомний, не пов’язані з патологією нервової системи.
* Якщо говорити про первинні порушення сну дітей грудного і раннього віку, то до найбільш поширених форм відносяться поведінкова инсомния і розлад харчової поведінки, пов’язаний з сном. Як це видно з назви, проблема поведінкової инсомнии криється в неправильній організації поведінки дитини і батьків в період, пов’язаний з сном. Найчастіше це пов’язано з порушенням асоціацій засипання.
Як це виглядає на практиці?
Дитина часто прокидається вночі, плаче і не заспокоюється до тих пір, поки його не візьмуть на руки і не погойдають. Іншим варіантом є неможливість засинати увечері самостійно — потрібно обов’язкову присутність дорослих в період засипання, який може затягуватися на декілька годин. Причиною розвитку таких порушень є формування неправильних асоціацій засипання — умов зовнішнього середовища, при яких дитина почуває себе комфортно, заспокоюється і занурюється в сон.
Якщо з перших місяців життя він звикає дрімати на руках, при заколисуванні, відповідно, і надалі малюк відстоюватиме своє право на таку організацію сну — адже іншого він не знає. Тому слід створювати умови для формування правильних асоціацій засипання. Цьому сприяє дотримання одного і того ж ритуалу укладення(читайте нашу статтю Спи, моя радість, засни. Про користь ритуалів перед сном) : купання, годування, невеликий період перебування дорослої у ліжечка дитини і залишення його одного.
Нині у зв’язку з появою численних пристосування для спостереження(радіоняні, відеокамери) батьки можуть знати, що відбувається в дитячій спальні і не заходити туди зайвий раз.
До неправильних асоціацій засипання відносяться: засипання на руках у дорослих, у батьківському ліжку, при заколисуванні, при перебиранні волосся, під час годування з пляшкою у роті, з пальцем у роті і так далі
Чому до неправильних? Тому що, прокинувшись вночі, малюк буде криком вимагати створити ті умови, в яких його навчили засинати. Цікаво, що, строго кажучи, порушення асоціацій засипання не є розладом сну у дитини, оскільки при своєчасному підході кількість і якість його сну не порушується, проте для батьків така поведінка перетворюється на еженочний кошмар, який може тривати до 3-х літнього віку.
До правильних асоціацій засипання, що допомагають дитині заснути, відноситься так званий предметний посередник. Це деяка річ, яка знаходиться поруч в ліжку дитини під час сну. Для грудничков це може бути пелюшка, що зберігає запах матері, її молока, а для дітей старше — улюблена іграшка.
Ці предмети допомагають відчути зв’язок з батьками, заспокоїтися під час нічних пробуджень малюка наодинці.
Лікування порушень асоціацій засипання зводиться до заміни неправильних асоціацій правильними.
Необхідно привчати дитину засинати у своєму ліжечку, з мінімальною участю дорослих. У нічний час слід не квапитися бігти до нього, а своєю поведінкою підкреслювати різницю між нічним і денним часом: звести до мінімуму спілкування з дитиною під час підходів до ліжечка.
Що робити, якщо неправильні асоціації вже закріпилися, адже зміна умов сну викликатиме активний протест з боку малюка?
В ході досліджень показано, що зміна умов сну не є позамежним стресом для дитини(швидше для інших членів сім’ї) і через якийсь час, частіше близько тижня, він змиряється зі знову встановленим режимом. Для того, щоб полегшити перехід до нових правил, використовуються легкі заспокійливі засоби на основі валеріани і пустирника. У складних випадках потрібно допомогу лікаря.
Існують спеціальні методики поведінкової терапії розладів сну, які містять конкретний план дій зі зміни асоціацій засипання. Наприклад, одна з них, метод перевірки і витримки рекомендує, якщо дитина прокинулася, підходити на його заклик, перевіряти, чи все в порядку, чекати, коли малюк знову засне потім йти і не повертатися до наступного пробудження(тобто, скільки разів за ніч дитина прокинулася, стільки і підходити).
* До іншого різновиду поведінкової инсомнии дитячого віку відноситься розлад установок сну. Ця проблема дітей більше старшого віку, після року, які вже можуть вилазити з ліжечка і усно висловлювати своє невдоволення.
Проявляється це порушення сну тим, що дитина відмовляється лягати у встановлений термін, придумує різні приводи, щоб відтягнути час походу в ліжко або влаштовує істерики. Будучи вже в ліжку, він не змиряється з нав’язаним режимом і починаються нескінченні походи в туалет, прохання дати попити, поїсти, посидіти поруч і так далі. Спілкування з батьками, таким чином, подовжується на 1-2 години, після чого малюк засинає.
Іншою формою порушення установок сну є нічні приходи в ліжко до батьків. В даному випадку не виконується установка на сон у визначеному місці. Звичайно, більшості дітей значно комфортніше і солодше спати під материнським або батьківським боком. Якість сну самої дитини при цьому не страждає, чого не можна сказати про батьків.
Часто неправильні асоціації засипання і установки сну поєднуються. Наприклад, малюк звикає засинати у батьківському ліжку, потім, прокидаючись вночі у своєму ліжечку, хоче відновити статус кво і вирушає до батьківської кімнати.
У лікуванні цього виду розладів сну головним є досягнення внутрішньої згоди дитини з нав’язуваним йому режимом.
Це досягається, по-перше, неухильним дотриманням ритуалу укладення і місця для сну. Адже часто буває, що у батьків дитина живе по одному розпорядку, а у люблячих бабусь — по іншому. У однорічної дитини ще немає розуміння часу, відповідно, треба зробити так, щоб ритуал укладення містив зрозумілі йому тимчасові орієнтири, розлучення, що підсвідомо готують його до моменту.
— Найчастіше це визначення числа читаних казок(одна або дві).
— Слід спробувати досягти з малюком і формальної домовленості, запропонувавши йому укладатися на півгодини пізніше, але натомість не вимагати потім уваги батьків.
— Можна підкріпити цю домовленість обіцянкою деяких благ в майбутньому при дотриманні цих домовленостей(це спрацьовує лише у більше старших дітей).
— Існують способи поведінкової терапії, покликані полегшити перехід до нового розпорядку, наприклад, методика позитивного ритуалу, коли спочатку дитині дозволяють укладатися спати, коли він сам хоче, а потім непомітно для нього зрушують час укладення на 5-10 хвилин раніше, попереджаючи, таким чином, протестну поведінку.
Заспокійливі засоби, як і у попередньому випадку, має сенс застосовувати тільки на час зміни стереотипу сну, знижуючи хворобливість цього періоду для малюка і домашніх.
* До іншої форми порушень сну відноситься розлад харчової поведінки, пов’язаний з сном, коли для того, щоб заснути під час нічних пробуджень, малюкові вимагається поїсти або попити. Кількість споживаної таким чином рідини або їжі може доходити до одного літра за ніч!
Проблема ця частенько розвивається, коли батьки йдуть на поводі власній ліні і, замість того, щоб організувати сон дитини так, щоб у нього вироблялися правильні асоціації засипання, вони вважають за краще на кожен прояв його нічного плачу або занепокоєння пропонувати пляшку з живленням. Досить швидко це входить в неодмінний атрибут хорошого засипання для дитини, недивно, що потім і у віці одного і навіть двох років діти прокидаються вночі і вимагають поїсти.
Нині вважається, що після 6-ти місячного віку шлунок дитини вміщує досить їжі, щоб обходитися без додаткового живлення впродовж ночі. Якщо немає проблем з набиранням ваги, ніяких свідчень до збереження нічних годувань в цьому віці вже немає. Шкода від зневаги цим правилом очевидна: отримуючи молочне живлення впродовж ночі, дитина піддається ризику розвитку карієсу, в горизонтальному положенні можлива занедбаність молока з носоглотки через євстахієву трубу(канал, що сполучає вухо і носоглотку) у внутрішнє вухо, що призводить до його запалення. Нічні годування порушують гормональні цикли організму, оскільки в нормі травна система повинна відпочивати з вечора до ранку.
Ще раз повторимо, що потреба в нічному живленні з напівроку відсутня, і нічні пробудження малюка з вимогою їжі являються або завченими, коли їжа виступає головним регулятором сну і пильнування(як у новонароджених), або різновидом неправильних асоціацій засипання, при яких важлива не кількість їжі або рідини, а сам факт смоктання пляшки(грудям), що імітує умови вечірнього засипання.
Важливим кроком в лікуванні розладу харчової поведінки, пов’язаної з сном, являється рознесення за часом моментів годування і укладення в ліжко(не менше чим на 30 хвилин).
Годування слід проводити не в ліжку, якщо ребенок-искусственник і вже може сидіти(приблизно у 7-8 місяців), при цьому краще використати не пляшку, а чашку або поїльник. Після привчання дитини до нових умов вечірньої їди можна приступити до зменшення кількості що дається ніччю живлення, а потім просто втратити пляшку або не пропонувати груди.
Де ж місце для ліків, що покращують сон дітей грудного і раннього віку?
У проведених дослідженнях було доведено, що методи поведінкової терапії — зміна режиму і умов сну, не менш ефективно покращують сон, чим лікарські препарати. При цьому дія ліків відносно сну припиняється майже відразу по закінченню лікування, тоді як плоди нормалізації режиму сну сім’я продовжує пожинати і надалі.
У разі вторинних порушень сну(тобто, що розвинулися на тлі інших захворювань), потрібна корекція патології, яка стала першопричиною проблеми, і, на цей час, можливе призначення заспокійливих засобів аж до снодійних. Проте навіть в цьому випадку важливішими є заходи нормалізації режиму сну і поведінкової терапії.
Істотна роль в організації правильного режиму сну і пильнування немовляти належить дільничним педіатрам і патронажним медсестрам. З перших днів життя дитини саме вони спілкуються з батьками і можуть дати правильну раду. Якщо ж у малюка розвиваються стійкі порушення сну, з якими батьки і педіатри не можуть впоратися, то допомогу можуть надати більше кваліфіковані в цьому відношенні фахівці: невролог і(у ідеалі) дитячий врач-сомнолог. До них можна звертатися, так би мовити, безпосередньо або по напряму від інших лікарів. Сомнолог визначить, чи порушені нормальні показники сну у дитини, запропонує методи лікування, що поєднують підходи різних спеціальностей(неврологія, психотерапія, фізіотерапія).
При необхідності повнішої оцінки структури сну дитини буде призначено полисомнографическое дослідження. Його можна проводити дітям будь-якого віку, як в умовах стаціонару, так і вдома, в звичній обстановці. Зазвичай полисомнография проводиться впродовж однієї ночі. Увечері дитина з батьками приїжджає в лабораторію сну, медсестра накладає на тіло і голову спеціальні датчики, які не обмежують руху і не заважають сну, малюк спить, а на комп’ютер записується необхідна інформація. Батьки зазвичай залишаються спати в тій же кімнаті, де йде дослідження. На ранок датчики знімають, лікар переглядає результати запису і визначає подальшу тактику. Використання цього спеціального методу оцінки сну значно підвищує ефективність лікування. Проте, оскільки діагностичні і лікувальні заходи не покриваються засобами обов’язкового медичного страхування, консультації сомнолога і полисомнографические дослідження доки залишаються платними послугами.
