Болі в животі є найпоширенішою причиною звернення до лікаря в дитячій практиці. Захворювань, в картині яких переважають болі в животі, дуже багато. Але найважливіше — це не пропустити серед них ті, які вимагають екстреної хірургічної допомоги. Досить часто, в пізній діагностиці і розвитку ускладнень винні самі батьки, які або, займаючись самолікуванням, надто пізно звертаються до лікаря. Але гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини вимагає своєчасної постановки діагнозу і проведення оперативного лікування.
Діти з болями в животі, особливо у віці до 3 років, в обов’язковому порядку мають бути оглянуті хірургом, а у випадки підозри на хірургічну патологію мають бути госпіталізовані в дитячі стаціонари!
Тому ми і вирішили розповісти вам про хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, що найчастіше зустрічаються.
Гострий апендицит
Гострий апендицит — це запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Є найпоширенішим хірургічним захворюванням. Серед дітей, що оперуються з приводу болів в животі апендицит виявляється приблизно в 60-70 випадків з 100.Основним симптомом гострого апендициту є біль в животі. Причому, спочатку захворювання, у більшості дітей, біль локалізується в припупковій області, з подальшим її переміщенням в праві відділи живота. Нудота, блювота — часті, але не обов’язкові симптоми гострого апендициту, так само як і підвищення температури — температура може підвищуватися як трохи, так і достикать високих цифр — до 39 градусів З . У частини дітей може бути пронос, що виникає в результаті посилення скорочення кишечника. Як при більшості захворювань шлунково-кишкового тракту мова може бути покрита нальотом.
При гострому апендициті можуть спостерігатися симптоми, залежні від місця розташування червоподібного відростка. Якщо червоподібний відросток розташований в малому тазу, у безпосередній близькості від сечового міхура, часто відмічають хворобливе і прискорене сечовипускання; при розташуванні відростка поблизу сигмовидної або прямої кишок можуть мати місце часті, хворобливі позиви на дефекацію(спорожнення). При розташуванні відростка під печінкою спостерігаються інтенсивні болі в правому підребер’ї, що супроводжуються нудотою і блювотою.
Кишкова інвагінація
Під кишковою інвагінацією розуміють впровадження однієї ділянки кишки в інший, порушення її перистальтики, що виникають в результаті, — процесу послідовних скорочень і розслаблень різних відділів кишки, сприяючих просуванню вмісту. Зустрічається з частотою 2-4 випадки на 1000 немовлят, переважно у хлопчиків. Найчастіше кишкова інвагінація розвивається у дітей у віці 6-12 місяців при неправильному введенні прикорму, що містить, як правило, овочеві або фруктові інгредієнти. Клітковина може викликати порушення перистальтики, що і призводить до інвагінації.
Клінічна картина кишкової інвагінації досить характерна: на тлі повного здоров’я у дитини з’являються різкі, переймоподібні болі в животі. У дітей першого року життя це проявляється вираженим занепокоєнням, невмотивованим криком і плачем, підтиском ніжок до живота. Напади часто супроводжуються блювотою, підйомом температури. Стілець на початку захворювання може бути звичайним, без патологічних домішок. Напад болю стихає так само несподівано, як і почався: діти стають спокійними, грають, з’являється апетит. Через деякий час вищеописана картина повторюється. Періодичність больового синдрому є характерним клінічним проявом інвагінації. З часом періоди внеприступние — світлі проміжки, стають коротше, а напади частішими, вираженими і тривалими.
Поява вираженого больового синдрому пояснюється утиском кишки, що впровадилася. У кишці порушується кровопостачання, з’являється набряк кишкової стінки. Клітини слизової оболонки починають продукувати велику кількість слизу, який змішуючись в просвіті кишки з пропотевающими(проникаючими) через стінки кровоносних судин еритроцитами, набув малиново-червоного кольору. Цим пояснюється поява при інвагінації стільця у вигляді малинового желе. Іноді просто відзначається домішка крові в калових масах.
Кишкова інвагінація у дітей старше за 3 роки виникає на тлі яких-небудь органічних змін, що викликають порушення моторики. До них відносяться поліпи(доброякісні пухлиноподібні утворення, що ростуть із стінки кишечника в його просвіт) тонкої і товстої кишки, множинні збільшені лімфовузли, пухлиноподібні утворення органів черевної порожнини і ін. Тому, при розвитку кишкової інвагінації у дітей старше за 3 роки, потрібне комплексне обстеження для виявлення і ліквідації причини розвитку цього стану.
Наявність у дитини кишкової інвагінації є свідченням до хірургічного лікування.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля є вродженою вадою розвитку кишечника і є вирощуванням стінки тонкої кишки конічної або циліндричної форми. Зустрічається з частотою приблизно 2 %. Особливістю дивертикула Меккеля є те, що в 90 % випадків у будову його стінки включена чужорідна тканина : клітини, характерні для слизової оболонки шлунку, 12-перстної кишки або тканини підшлункової залози. Ця обставина і визначає прояви захворювання. Чужорідна тканина продукує агресивні секрети(соляну кислоту, сік підшлункової залози), які призводять або до запалення дивертикула, або до ушкодження стінок з розвитком кровотечі. При розвитку дивертикуліта у дитини виникає клінічна картина, схожа з такою при гострому апендициті. Як правило, хворого беруть на операцію з діагнозом гострий апендицит, а в ході операції стає ясна істинна причина болю в животі.
Пельвіоперитоніт
Пельвіоперитоніт — це запалення тазової очеревини, матки і її придатків з появою рідини в малому тазу. Найчастіше зустрічається у дівчаток від 3 до 9 років. Захворювання внутрішніх статевих органів виявляються приблизно у 20 дівчаток з 100 прооперованих, серед них приблизно в 30% випадків виявляється пельвіоперитоніт. Причиною розвитку цього захворювання, як правило, являється інфекція зовнішніх статевих органів, тобто у таких дівчаток до болів в животі могли відзначатися патологічні виділення із статевих шляхів.
Зазвичай проявляється болях в клубових областях або над лоном, може бути підвищення температури, нудота, блювота. У частини дітей відзначається хворобливе і прискорене сечовипускання. Досить постійною ознакою є наявність серозно-гнійних виділень з піхви.
Свідченням до хірургічного лікування, як і при підозрі на гострий апендицит, являються напруга м’язів передньої черевної стінки і наявність симптомів запалення очеревини. ВрезкаРодителей повинна насторожити будь-який біль в животі, що триває більше години або що поновлюється через якісь проміжки часу. Діти, як правило, не можуть вказати точне місце болю і частіше показують на область пупка. При сильному болі з’являється блідість шкірних покривів, дитина плаче, згинається, підтискає ніжки.
Часто, болі в животі спостерігаються у дітей, що страждають якою-небудь гастроентерологічною патологією(нехірургічні захворювання органів травлення). Як правило, такі болі рідко бувають тривалими і зникають після спорожнення кишечника, прийому ферментних препаратів або спазмолітиків. Для батьків багатьох маленьких пацієнтів подібні болі стають звичними. Але бувають ситуації, коли за маскою звичного болю в животі ховається гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини. Щоб уникнути ексцесів необхідно запам’ятати два основних правила.
До огляду лікарем не рекомендується давати дитині які-небудь знеболюючі ліки, оскільки вони можуть змінити клінічні прояви: біль слабшає, але продовжує розвиватися запалення. Полегшити стан малюка можна, давши йому у віковому дозуванні засіб, що усуває спазм гладкої мускулатури кишечника, наприклад, НО-ШПУ(дітям до 6 років 0,01-0,02 — ¼ пігулки, дітям 6-12 років — 0,02 г ½ пігулки).
Годувати малюка до вирішення ситуації не слід.
По-друге, якщо цей засіб впродовж години не привів до зникнення больового синдрому, дитину необхідно проконсультувати у лікаря. Краще викликати додому дитячу невідкладну допомогу або швидку допомогу. В цьому випадку велика вірогідність, що малюка відразу госпіталізують в стаціонар відповідного профілю. Якщо ви вирішили самі відвезти дитину в клініку, то вибирайте стаціонар широкого профілю, де є і хірургічне, і інфекційне, і терапевтичне відділення. Якщо ви сумніваєтеся, завжди можна проконсультуватися з черговим лікарем-консультантом по телефону, для цього досить просто набрати 03.
У дитячій лікарні
При вступі дитини із скаргами на біль в животі, в приймальному відділенні лікарні оглядає хірург. По напрузі м’язів передньої черевної стінки, різкій хворобливості живота при пальпації(обмацуванні) і іншим симптомам можна запідозрити гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини. Дитині вимірюють температуру, проводять загальний аналіз крові(визначають кількість лейкоцитів в крові; їх підвищена кількість вказує на наявність запалення). Усім дітям з болями в животі проводять пальцьове дослідження через пряму кишку, яке потрібне для обстеження порожнини малого тазу, виключення абсцесів і ін. Якщо повністю виключити хірургічну патологію лікар не може, то дитину направляють в хірургічне відділення для спостереження, подальшого обстеження і рішення тактики лікування. Наприклад, при підозрі на гострий апендицит(але за відсутності його однозначних ознак) хірург оглядає дитину кожних 3 години. Дітям до трьох років обов’язково проводять огляд живота уві сні, оскільки маленькі хворі часто під час огляду активно напружують передню черевну стінку. В ході спостереження гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини або виключається, або виявляються свідчення до оперативного лікування.
Необхідність оперативного втручання визначаються виключно хірургом при огляді дитини або спостереженні в динаміці. Інші неоперативні додаткові методи обстеження мають другорядне значення. Найпоширеніший метод — це ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Але часом воно не може дати повне уявлення істиною причині болю в животі.
Хірургічна тактика
У сумнівних випадках великого значення набуває лапароскопія — метод, що дозволяє за допомогою оптичного приладу, оглянути черевну порожнину встановити діагноз і одночасно виконати хірургічне втручання за допомогою спеціальних інструментів, введених через невеликі розрізи в передній черевній стінці. Звичайно, лапароскопію проводять в умовах операційної і під загальним наркозом. Переваги лапароскопії безперечні. По-перше, оглядове дослідження усієї черевної порожнини і малого тазу відразу дозволяє правильно поставити діагноз. По-друге, мінімальна травматичность, сприяюча швидкій реабілітації хворого. По-третє, значно понижений ризик утворення спайок(утворень в черевній порожнині із сполучної тканини) після операції. І останнє, це косметичний ефект: 3 невеликі розрізи, один з яких робиться в області пупка, в подальшому практично не помітні на передній черевній стінці. При лапароскопії стають очевидні ознаки запалення червоподібного відростка(апендикса) або тазової очеревини і органів малого тазу(матки, маткових труб).
Гострий апендицит
При виявленні змін в червоподібному відростку виконують його видалення — апендектомію.
Пізня діагностика гострого апендициту призводить до розвитку ускладнень, найбільш грізним з яких є перитоніт — запалення очеревини(тонкої плівки, що покриває стінки і органи черевної порожнини). При розвитку перитоніту, після апендектомії видаляють гнійний випіт і встановлюють дренажі для його подальшого відтоку. Ускладнені форми апендициту характеризуються важчою течією і високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень, які вимагають складного і тривалого лікування, і, нерідко, повторних операцій.
Кишкова інвагінація
Тактика лікування при кишковій інвагінації залежить від тривалості захворювання і клінічної картини. За відсутності ознак перитоніту і закінченні менш ніж 6 годин з моменту захворювання, основним діагностичним і лікувальним методом є пневмоирригоскопия. Це найбільш простий і ефективний спосіб, що полягає в просуванні повітря після товстої кишки і розпрямлення ділянки кишки під дією тиску. Для цього в товсту кишку за допомогою гумової груші нагнітають повітря, за просуванням якого стежать за допомогою рентгенівського апарату. Ознакою розпрямлення ділянки кишки, що впровадилася, є вільне просування повітря в тонку кишку. Далі дитині дають випити рідку барієву суспензію і стежать за її просуванням, роблячи оглядові рентгенограми черевної порожнини через певний час. Поява домішки барії в калових масах є достовірною ознакою прохідності шлунково-кишкового тракту.
При пізньому вступі, враховуючи високу вірогідність омертвіння стінки ущемленої кишки, роблять операцію: лапароскопічну або лапаротомію(відкриття черевної порожнини). Після розпрямлення кишки оцінюють стан її ущемленої петлі. За наявності ознак омертвіння роблять видалення зміненої ділянки кишки.
Дивертикул Меккеля
Під час операції, за наявності незміненого червоподібного відростка, в обов’язковому порядку проводять дослідження тонкої кишки для виключення дивертикула Меккеля. При його виявленні роблять резекцію(видалення) ділянки кишки з дивертикулом.
Пельвіоперитоніт
При пельвіоперитоніті в ході лапороскопии проводять видалення випоту з малого тазу електровідсмоктуванням з подальшим посівом випітної рідини для визначення мікробної флори і її чутливості до антибіотиків. Якщо на тлі пельвіоперитоніту розвинувся апендицит, виконують апендектомію. У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну терапію декількома препаратами, в обов’язковому порядку дівчаток оглядає гінеколог. Як правило, цього комплексу заходів вистачає для повного одужання.
При виключенні гострої хірургічної патології органів черевної порожнини завжди рекомендують обстеження дитини для визначення характеру болів в животі. Обстеження можна провести або в амбулаторному порядку, або в спеціалізованому, наприклад, гастроентерологічному відділенні.
У більшості випадків, болі в животі пов’язані із заболеваними шлунково-кишкового тракту, до яких відносяться: гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт — запалення слизової оболонки шлунку, 12-перстної кишки, тонкої і товстої кишки(у тому числі і вірусного походження); дискінезією жовчовивідних шляхів, обумовлених порушенням процесів скорочення жовчовивідних шляхів і евакуації жовчі; реактивнийм панкреатитом — запаленням підшлункової залози, що виникає при захворюваннях інших органів шлунково-кишкового тракту.
Запалення мезентеріальних лімфовузлів(мезаденіт), як правило, супроводжується болями в животі. Найчастіше зустрічається неспецифічний мезаденіт(причина якого не визначена), що виник після перенесеної гострої респіраторної вірусної інфекції. Глистові інвазії(лямбліоз, амебіаз, аскаридоз і т. д) так само проявляються болями в животі.
Діти з подібною патологією повинні спостерігатися у гастроентерологів і отримувати комплексне лікування. Як правило, в стаціонарі, необхідно виконати хоч би діагностичний мінімум: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і бруньок, для дівчаток — ультразвукове дослідження малого тазу, загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові. Ці захворювання виявляються на УЗИ органів черевної порожнини і при ендоскопічному дослідженні(в ході цього дослідження різні відділи шлунково-кишкового тракту оглядають за допомогою оптичних апаратів, що вводяться через рот) пояснити верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо виявлені які-небудь зміни у бруньках і сечовому міхурі, то дитина має бути обов’язково оглянута нефрологом і урологом.
Таким чином, тактика лікування, об’єм операції і результат захворювань органів черевної порожнини безпосередньо залежить від термінів звернення до лікаря. Невчасне звертання або відмова від лікування можуть привести до важких ускладнень і навіть смерті дитини. Слід пам’ятати, що тільки лікар може оцінити симптоми захворювання, тяжкість стану дитини і визначити свідчення до того або іншого виду лікування.
